慢性髓细胞白血病（CML）作为一种常见的血液系统恶性肿瘤，曾经给患者带来了沉重的疾病负担。然而，随着酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的广泛应用，CML的治疗格局发生了翻天覆地的变化，患者的生存期得到了显著延长，越来越多的患者开始追求功能性治愈，即无治疗缓解（TFR）。尼洛替尼（Nilotinib）作为一种二代TKI，在诱导CML患者实现TFR方面展现出了独特的优势，为患者带来了新的治疗希望。
尼洛替尼是一种新型的靶向肿瘤治疗药物，它对那些产生格列卫（伊马替尼）耐药或者不能耐受的CML患者疗效显著。尼洛替尼通过特异性地抑制BCR-ABL融合蛋白的酪氨酸激酶活性，阻断白血病细胞的信号传导通路，从而抑制白血病细胞的增殖和存活。与一代TKI伊马替尼相比，尼洛替尼具有更强的抑制BCR-ABL激酶的活性，对多种伊马替尼耐药的BCR-ABL突变株也具有较好的抑制作用，因此在临床治疗中得到了广泛的应用。
多项临床试验数据充分证明了尼洛替尼在CML治疗中的卓越疗效。在一项针对新诊断的慢性期CML患者的研究中，尼洛替尼展现出了快速而持久的分子学反应。研究结果显示，接受尼洛替尼治疗的患者达到主要分子学反应（MMR）和深度分子学反应（MR4）的中位时间分别为6个月和18个月，显著短于伊马替尼治疗组。深度分子学反应意味着患者体内白血病细胞负荷极低，复发风险显著降低，为患者实现TFR奠定了坚实的基础。
此外，长期随访研究进一步证实了尼洛替尼治疗的持久疗效。在一项为期10年的随访研究中，招募了73名新诊断为慢性期的成年CML患者，这些患者接受尼洛替尼一线治疗。研究结果显示，10年总生存率和无进展生存率分别高达94.5%。在最后一次接触时，有36名（49.3%）患者继续接受尼洛替尼治疗，18名（24.7%）患者处于无治疗缓解（TFR）状态，14名（19.2%）正在接受其他酪氨酸激酶抑制剂治疗，4名（5.5%）患者死亡。这一数据表明，尼洛替尼一线治疗能够为CML患者带来长期的生存获益，并且部分患者能够实现TFR，摆脱长期药物治疗的负担。
TFR是指患者在达到深度分子学反应后，停止TKI治疗，仍能维持长期的无病生存状态。实现TFR对于CML患者而言具有重要的意义，它不仅意味着患者可以摆脱长期药物治疗带来的不良反应和经济负担，还代表着患者的生活质量得到了显著提高，能够像正常人一样生活和工作。
然而，并非所有的CML患者都适合尝试TFR。欧洲白血病网（ELN）对TFR患者提出了严格的筛选建议，以确保患者能够安全、有效地实现TFR。根据ELN指南，必须满足的要求包括：患者处于CML首次慢性期，这是因为首次慢性期患者的疾病状态相对稳定，复发风险较低；患者充分理解TFR的风险及获益并积极推动TFR，这需要患者对TFR有正确的认识和积极的态度；具备可靠的国际标准（IS）的定量聚合酶链反应（QPCR）检测条件，能够准确、及时地检测患者体内BCR-ABL融合基因的转录水平；结果解读迅速，以便医生能够根据检测结果及时调整治疗方案；患者能够坚持频繁的监测，在TFR后的不同阶段，监测频率有所不同，6月内为1次/每月，6 - 12月为1次/2月，12月后为1次/3月，通过密切监测可以及时发现疾病复发并采取相应的治疗措施。
最低要求（允许TFR）包括：一线治疗患者或一线治疗不耐受更换二线治疗（无对任何TKI耐药的病史）的患者，这是因为既往TKI耐药的患者复发风险相对较高；经典e13a2或e14a2转录本的患者，不同类型的BCR-ABL转录本可能与患者的治疗反应和预后相关；TKI治疗>5年（二代TKI>4年），深度分子学反应（DMR，MR4及以上）持续>2年，较长的TKI治疗时间和持续的深度分子学反应有助于降低患者复发风险。最佳要求（考虑推荐TFR）包括：TKI治疗>5年，MR4持续>3年，MR4.5持续>2年，这些条件进一步严格筛选了适合TFR的患者，提高了TFR的成功率。
尼洛替尼治疗实现TFR的相关研究数据
多项研究对尼洛替尼治疗实现TFR的效果进行了深入探讨，为临床实践提供了重要的依据。STOP 2G - TKI研究是一项针对尼洛替尼和达沙替尼停药的重要研究，该研究更新了达沙替尼和尼洛替尼的停药数据。研究结果显示，60个月时TFR率为56%，并且随着停药后MMR获得时间延长，TFR率逐渐上升。具体而言，3个月、6个月、12个月和18个月时仍获得MMR的患者，TFR率分别是64%、76.7%、86.2%和92.1%。这一数据表明，患者在停药前达到MMR的时间越长，实现TFR的可能性就越大。
进一步的分析发现，既往对TKI反应差和耐药是预后极差的不良因素。在STOP 2G - TKI研究中，反应差/耐药患者更易出现早期复发（6个月内），6个月复发率高达47.8%，而其他患者复发率只有20.9%。此外，3个月时获得MMR患者中位复发时间4个月，而获得MR4的患者12个月和60个月复发率分别是86.8%和74.9%；6个月时获得MMR的患者中位复发时间12个月，获得MR4的患者12个月和60个月复发率分别是95%和87.5%。这些数据提示，患者在停药前达到的分子学反应深度与复发风险密切相关，达到更深度的分子学反应有助于降低复发风险，提高TFR的成功率。
除了STOP 2G - TKI研究外，其他研究也证实了尼洛替尼治疗实现TFR的有效性。在一项针对尼洛替尼一线治疗CML患者的长期随访研究中，部分患者在达到稳定的深度分子学反应后停止了尼洛替尼治疗。研究结果显示，这些患者的TFR率达到了24.7%，并且在随访过程中，部分患者能够长期维持TFR状态。这一结果进一步证明了尼洛替尼一线治疗能够诱导部分患者实现TFR，为CML患者的治疗提供了新的选择。
影响尼洛替尼治疗实现TFR的因素及管理策略
尽管尼洛替尼治疗为CML患者实现TFR带来了希望，但仍有部分患者无法成功实现TFR或出现疾病复发。影响尼洛替尼治疗实现TFR的因素是多方面的，其中TKI治疗持续时间和深度分子学反应持续时间是最为重要的因素之一。多项研究表明，TKI治疗时间长的患者更容易获得TFR成功，这是因为长期的治疗能够更彻底地清除患者体内的白血病细胞，降低复发风险。同时，深度分子学反应持续时间也是影响TFR成功率的关键因素，持续较长时间的深度分子学反应意味着患者体内白血病细胞负荷极低，复发可能性较小。
此外，既往TKI耐药也是影响TFR的重要因素。STOP 2G - TKI研究显示，既往TKI耐药患者停药成功率低，这可能是因为耐药患者体内存在对TKI不敏感的白血病细胞亚群，这些细胞在停药后容易重新增殖导致疾病复发。因此，对于既往TKI耐药的患者，在尝试TFR时需要更加谨慎，需要密切监测患者的病情变化，一旦发现疾病复发迹象，应及时恢复TKI治疗。
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